상담심리학의 현재와 미래 - 59

30장 만성 건강, 자기 통제, 인간 윤리학에 대한 성찰 - 2

CARL E. THORESEN Stanford University

 

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A타입 개념

1974년, 두 명의 심장학자인 마이어 프리드먼과 레이 로젠먼은 우리가 방금 A형 행동과 당신의 심장이라는 책에서 논의한 건강 요소들 중 일부를 대중화했다. 그들이 그들의 임상 연구에서 관상동맥과 뇌졸중 환자들이 꽤 일관된 방식으로 행동한다는 것을 발견하기 훨씬 전에, 시간에 사로잡혀, 항상 서두르고, 끊임없이 성공하기 위해 노력하고, 경쟁에서 이기기 위해 노력하고, 빨리 화를 낸다, 좌절하고 적대적인 방식으로 행동한다; 끊임없이 다단계적이고, 항상 생각한다.
두 가지 이상의 작업을 동시에 수행할 수 있습니다. 중요한 것은, 유명한 세기의 전환기 의사인 윌리엄 오슬러가 심장 질환을 앓고 있는 환자들을 대상으로 한 그의 연구에서 상당히 유사한 것을 관찰했다는 것이다. 그는 그들이 항상 전속력으로 달리며 성공하기 위해 끊임없이 고군분투한다고 말했다. Osler와 다른 사람들이 이전과 이후에 관찰한 것은 심혈관 질환이 특정 유형의 것과 관련이 있는 것처럼 보인다는 것이다. 관상동맥이 발달한 사람들 말이죠.

 

*2 성인들의 흡연에 대한 상식과 극적인 감소에도 불구하고 지난 10년간 상위 사회경제적 계층의 남성들, 특히 여성들 사이에서 흡연의 증가는 큰 우려의 원인이다. 금연 프로그램에 대한 철저한 논의는 다나허와 리히텐슈타인(1978), 청소년과의 흡연 예방 및 금연 방법에 대한 페리, 맥앨리스터 & 파콰르(1978)를 참조한다.
3 직접적인 증상이 없기 때문에 종종 "침묵의 병"이라고 불리는 고혈압은 에 있다.
만성적인 스트레스와 각성의 "급성"의 일각인 많은 방법들. 비만, 과도한 나트륨 섭취, 만성 스트레스, 앤지오텐신(레닌과 같은 신장 효소의 영향을 받는 단백질), 프로스타글란딘(지질 호르몬)과 같은 다양한 가능한 원인을 찾기 위해 쉽게 측정할 수 있는 결과이다.

 

1950년대에 프리드먼, 로젠먼과 그들의 동료들은 샌프란시스코의 시온 산 병원에서 "A형" 사람들이 비 A형(종종 B형) 사람들과 어떻게 다른지에 대한 일련의 연구를 시작했다. 가장 주목할 만한 연구는 8년 반 동안의 전향적인 연구로, 이 연구는 여러 베이 지역 기업에 고용된 39세에서 59세 사이의 "정상적이고 건강한" 성인 남성 3400명 이상을 매년 연구했다. 주요 연구 결과는 A형이 아닌 사람들과 비교했을 때 고혈압, 가족력, 혈청 콜레스테롤 수치와 같은 다른 "위험 요인"을 고려했을 때에도 A형 행동 패턴은 적어도 두 배의 사망과 장애와 관련이 있다는 것을 그들의 믿음을 확인시켜주었다. 또한, 경색이나 뇌졸중을 앓은 A형은 그렇지 않은 A형에 비해 사망 확률이 5 대 1을 넘었다. 그 이후로 이 발견은 프레이밍햄 연구(framingham study)라고 불리는 또 다른 주요 현장 연구에서 비슷한 기간 동안 부분적으로 복제되었다. 헤인스, 레빈, 스카치, 파인리브, & 카넬, 1978a, 1978b). 중요한 것은, 이 연구에서 관계가 여성에게도 발견되었다는 것이다. A형의 행동 패턴은 혈관조영술(심장의 X선 사진의 일종)을 통해서도 나타났다.
다른 위험 요인(예: 혈청 콜레스테롤 수준, 흡연, 고혈압)이 통계적으로 제어되는 경우에도 심장 동맥의 폐색 또는 차단(관상 동맥경화증)과 관련된다(예: 블루멘탈, 윌리엄스, 콩, 쇤버그, & 톰슨, 1975, 1978; 프랭크, 헬러, 콘필드, 스폰, & 와이스), 1978; Zyzanski, Jenkins, Ryan, et al., 1976).4

다른 연구들은 시간적 압력이나 추정치 하에서 어그램을 하는 것과 같은 구조화된 작업 상황에서 심리 생리학적 각성이 강화된 것과 함께 A형으로 지정된 사람들과 그들의 혈청 콜레스테롤 수준, 낮의 노르에피네프린 수준, 그리고 혈액 응고(응고) 시간 사이의 현저한 긍정적인 관계를 보여주었다ting 시간 지연 시간 cf. Friedman, 1965; Glass, 1977; Dembrowski, MacDougall, Shields, Petitto, & Lusheen, 1978; Jenkins, 1978).

사실상 우리는 이제 몇 가지 퇴행성 질병 과정에 관련되어 있다고 믿어지는 다양한 요인과 일관되게 연관된 광범위하고 대략적으로 정의된 개념인 A형 행동 패턴을 가지고 있다. 관계는 모호하고, 정의는 모호하며, 인과 메커니즘은 모호하다. 그러나 그것이 반복적인 상관관계에서 직감과 가설에 이르기까지 과학이 작동하는 방식이며, 처음에는 종종 틀리지는 않지만 확립된 원칙과 수용된 설명에 대해 상당히 일탈적으로 간주된다. 5

 

*4일부 연구는 행동 사이의 중요한 관계를 입증하지 못했다
관상 동맥 폐색의 패턴과 정도(예: Dimsdale, Hackett, Hutter, Block 및 Catanzano, 1978). 이러한 연구는 구조화된 A형 면접과 같은 성과 측정 대신 A형의 종이 및 연필 자체 보고 측정을 사용했다.

 

A형 개념을 둘러싼 현재의 이슈와 논쟁의 소용돌이는 개념을 운영하는 더 나은 방법, 즉 과학적 개념으로서의 신뢰성과 타당성과 성인과 청소년의 A형 패턴을 바꾸기 위한 초기 노력과 관련이 있다. 현재 나는 마이어 프리드먼과 정신과 의사, 심리학자, 심장학자 그룹과 5년간의 임상 실험 또는 현장 실험에 참여하고 있다.
샌프란시스코 베이 지역에서 이미 적어도 한 번의 심근경색을 앓은 성인 약 1100명과 함께 재발 관상동맥 예방 프로젝트(cf. 마르크스 & 콜라타, 1978). 중재 연구의 주요 목적은 현대 심장학적 치료와 조언을 제공하는 프로그램을 통해 행동 지향적인 자기 관리 치료의 상대적 효과를 평가하는 것이다. 만성적인 시간적 절박감, 잦은 분노-적대감, 지속적인 다단계적 일상, 끊임없는 경쟁적 노력과 같은 스트레스와 관련된 경험을 줄이는 방법을 배우는 것이 사망률과 경색의 재발률을 상당히 감소시킬 것인가? 한 그룹(n=600)은 심장학적 정보와 결합된 행동 변화 프로그램을 받는 반면 다른 그룹(n=300)은 심장학적 치료만 받는다. 의사의 정기적인 관리 하에 있는 세 번째 환자 그룹(n=200)도 5년에 걸쳐 연구되고 있다.

우리는 중년의 성인들이 잘 정착된 삶의 방식을 바꾸는 것을 도우려고 노력하고 있기 때문에 그 일은 만만치 않다. 결혼, 가족, 그리고 직업에 관한 문제들이 많다. 이 임상시험이 성공하면(예를 들어 추정 5년 사망률 45-50%가 10% 미만으로 감소하는 경우) 상담 심리학자 등이 다음과 같은 질문에 답할 수 있다: 그룹 상담 프로토콜의 어떤 구성 요소가 가장 효과적인가요? A형 패턴의 어떤 특성이 더 변화하기 쉬운 것처럼 보이고 어떤 것이 감소된 사망과 더 관련이 있다.
재발이요? 배우자, 가족 및 자녀 요인은 사망률 및 이환율뿐만 아니라 행동 변화에 영향을 미치는 개인 변수와 어떻게 상호 작용하는가? 성공적인 개인 변화와 높은 관련이 있는 경력 및 작업 환경/조직 변수는 무엇입니까? 아마도 궁극적인 질문은 이것일 것이다: 우리는 질병과 죽음을 약화시키기 전에 A형 행동 패턴을 바꾸는 방법을 만들기 시작할 수 있을까? 6

 

*l 국립 보건원의 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소는 최근 관상동맥 엎드린 행동 패턴에 대한 회의를 개최했다(1978년 12월). 그 회의의 주요 결론은 A형과 같은 행동 패턴이 다른 위험 요소를 넘어 심혈관 문제에 분명히 관련되어 있으며 연구와 임상 작업 측면에서 큰 관심을 기울일 가치가 있다는 실질적인 증거가 존재한다는 것이다. 

6 현재 나는 린다 파월 및 다른 사람들과 스탠포드 학생들 사이에서 A형 패턴의 "대학 버전"을 탐구하고 있다. 게다가, 우리는 또한 스탠포드 심장병 예방 프로그램(cf)의 일부인 몇몇 캘리포니아 커뮤니티의 청소년과 성인들 사이의 만성적인 스트레스 패턴의 초기 증거를 찾고 있다. 파콰르, 매코비, 우드, 알렉산더, 브라이트로즈, 브라운, 해스켈, 맥앨리스터, 마이어, 내쉬, 스턴, 1977).

 

나는 심혈관 질환으로 인한 불필요한 죽음과 불필요한 인간의 고통을 줄이기 위해 의학 및 다른 행동 및 사회 과학 분야의 동료들과 협력하는 것보다 상담 심리학 분야에서 더 긴급하고 유망한 것은 없다고 생각한다. 그들이 우리에게서 배울 것이 많은 것처럼 우리는 다른 학문으로부터 배울 것이 많다. 그러나, 나는 대부분의 상담 심리학자들의 현재 훈련이 그들이 참여할 수 있는 장비를 갖추지 못한 것이 두렵다. 그 적자가 의사와 건강 교육자와 같은 다른 전문가들보다 상담 심리학자들에게 더 현실적이지 않다는 것을 확실히 하기 위해서. 그러나 나는 건강 행동 분야에서 그들의 노력을 확장하는 데 관심이 있는 사람들에게 어떻게 적절한 종류의 지속적인 전문적인 훈련을 제공할 것인지에 대해 여전히 걱정하고 있다. 우리는 분명히 창의적이고 혁신적인 방법이 필요하다. 어떻게든 책을 읽거나 주말 강의 형식의 세미나에 참석하는 것은 필요한 것을 제공하지 못한다.

 

자신을 통제하다

지난 10년 동안 나는 "휴니니스트" 교육자와 심리학자들의 존경할 만한 목표와 열망을 "행동 지향적" 전문가들의 인상적인 기술과 전략과 통합하는 방법을 모색해 왔다(예: Thoresen, 1969, 1973; Thoresen & Coates, 1978). 인문학적-경험적-현상학적 입장과 행동-긍정적 관점 사이의 엄격한 이분법은 항상 비현실적으로 보였다. 그것은 상담과 치료에서 매우 인기 있는 또 다른 단순한 슬로건으로 나를 떠올렸다; 착한 사람들과 여자들(흰 모자)과 검은 모자를 쓴 다른 사람들로 완성된 캐리커처를 만드는 경우. 라인업에는 지시적 대 비 지시적, 구조적 대 비구조적, 상담자 중심 대 고객 중심, 그리고 내부 지향적 대 외부 지향적이 포함된다. 이러한 날카로운 이분법은 부분적으로 인간의 경험과 문제에 대한 잘 개념화된 과학 이론의 부족 때문에 존재했다. 불행하게도 의심스러울 때, 우리는 아리스토텔레스로 거슬러 올라가는 전통인 이분법을 가지고 있다. 너무 자주 우리는 두 범주를 만들고, 그들의 차이점을 강조하고, 그들의 중복되는 유사성을 무시했다. 이 문제는 통계의 중위수 분할 방법과 유사합니다.

종 모양의 곡선에 가까운 상당히 연속적이고 정규 분포를 따르는 표본을 중앙값으로 나누고 위에 있는 표본을 "타입 I"(예: 인문학적)이라고 하며, 중앙값의 양쪽에 맴도는 대다수의 경우가 서로 훨씬 더 유사하다는 사실을 무시한다차이.7
스탠포드 대학의 학생들과 동료들의 도움으로 나는 더 의미있는 현실이 행동주의와 휴머니즘이라고 불리는 두 은행 사이의 끊임없이 흐르는 물에 있다는 것을 깨닫게 되었다. 8 과학적 관점에서 흥미로운 개념과 임상적 문제는 정적인 요새가 아닌 역동적이고 빠르게 움직이는 물에 존재했다강을 마주하고 있는 높은 지대에 세워진 통합물.

첫 번째 단계로 나는 최소한 몇 명의 "방문 학자"들에게 교통을 개방하기 위해 행동 휴머니즘이라는 다리를 건설할 것을 제안했다 그 논리는 간단했다: 행동주의자들은 인간의 행동을 바꿀 수 있는 강력한 수단을 설계하는 데 열심이었고, 인문주의자들은 최적으로 기능하는 인간이 할 수 있어야 하는 것을 설명하느라 바빴다. 사회 공학 기술에 높은 목적과 의미를 가져오면서 함께 일하는 것은 어떨까요.Thoresen, 1973; Thoresen & Mahoney, 1974)? 그러나 그러한 다리를 건설하는 것은 따뜻하게 받아들여지지 않았다; 그것은 오염 패러다임에 관한 열악한 환경 영향 보고서를 받았다. 사람들은 은행의 구조를 개조하느라 너무 바빴다. 결국, 다리들은 예기치 않게 무너지는 것으로 알려진, 불안정한 것들이다. 아마도 B. F. 스키너는 많은 사람들의 반응을 반영했다. 그 당시 그는 행동적인 말들이 인도주의적인 마차를 끄는 나의 비유에 반응하면서 그 둘의 인터페이스가 말 엉덩이라는 것을 관찰했다(Skinner, 1973)! 

돌이켜보면, 각각의 작품에 대한 당파적 반응에 의해 풍부하게 강화된 확고한 행동주의자들과 인문주의자들이 공유된 목적과 상호 관심사에 공명할 것이라고 기대하는 것은 아마도 순진했을 것이다. 그럼에도 불구하고, 이러한 합성 노력에서 중요한 통찰력이 나타났다. 거의 이견이 없는 유일한 주요 영역은 행동할 개인의 권리와 책임에 관한 것이었고, 내부와 외부에서 "적절한 장소에서 영향력을 행사"함으로써 개인이 자신의 삶을 더 많이 책임질 필요가 있었다. 이것으로부터 나는 행동적 자기 통제의 과정에 집중하기 시작했다. Mahoney & Thoresen, 1974; Thoresen & Mahoney, 1974). 어떻게 사람들이 그들의 삶에 영향을 미치는 많은 원천들을 통제하고 따라서 관리하는 것을 더 잘 배울 수 있을까? 이러한 여러 영향이 어떻게 가장 잘 개념화될 수 있을까요? 사람들이 더 많이 책임지고 그들의 삶에 더 효과적인 관리자가 되는 방법을 배우는 것을 돕기 위해 어떤 유형의 계획된 학습 경험을 만들 수 있는가?

이러한 질문에 대한 답을 찾는 과정에서 몇 가지 결론이 나왔다.
첫째, 자기 통제에 대한 인도주의적인 개념과 행동적인 개념 모두 강둑에 고립된 위치로 인해 심한 고통을 받았다. 일단 물에 들어가면 조작 조건 원리를 자기 보상 용어로 번역하거나 모호한 내적 힘이나 성격 유형에 대해 인문학적으로 들리는 레이블을 사용하는 것보다 훨씬 더 많은 것이 있다는 것이 쉽게 분명해졌다. 오히려 자기 통제 현상은 신체적, 사회적 환경에서 개인 내부와 개인 외부의 여러 동시적, 상호적 영향의 복잡한 교환을 수반하는 것으로 보였다(Bandura, 1976; Thoresen, Kirmil-Gray, & Crosbie, 1978).

 

기본적으로 사람은 자신의 존재의 질에 대한 책임이 있다.
하지만 그 사람은 종종 적대적인 환경에서 책임감 있게 행동할 수 있도록 기술을 배우고 단서를 얻는 데 도움이 필요하다. 사회문화적 환경적 책임의 중요한 역할을 인정하지 않고 개인의 책임을 옹호하는 것은 초보수주의의 수사학이다. 어떻게든 그 사람은 완전하고 일방적으로 잡혀 있다.
책임 있는. B. F. 스키너(1953)는 자기 통제를 어떤 유형의 사회 통제와 유사하다고 묘사한 것이 옳았다: 행동이 기능인 변수(영향의 원천)를 바꾸는 방법을 배우는 문제이다. 하지만 그 변수들은 무엇이고 우리는 그것들을 바꾸는 법을 어떻게 배울 수 있을까요? 확실히 보상(그리고 처벌)의 사회적 우발성은 중요한 역할을 하지만 배타적인 것은 아니다. 어떻게든 그 사람의 "사적 환경"도 고려될 필요가 있다.